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一、出臺(tái)背景

醫(yī)保基金付費(fèi)方式改革是各級(jí)政府必須完成的一項(xiàng)工作。

2016年，《彰武縣人民政府辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 縣財(cái)政局關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣級(jí)公立醫(yī)院支付制度改革按病組付費(fèi)工作實(shí)施方案（試行）的通知》（彰政辦發(fā)〔2016〕44號(hào)文件）正式下發(fā)，彰武縣新農(nóng)合正式啟動(dòng)DRGs按病組付費(fèi)方式改革，經(jīng)過2017年、2018年實(shí)際運(yùn)行，基本收到了醫(yī)保基金安全合理支付、患者及時(shí)住院結(jié)算、醫(yī)院能夠接受的效果。

2018年4月12日、13日，我縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織人員針對醫(yī)保付費(fèi)方式改革對我縣縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院、第四人民醫(yī)院走訪調(diào)研，三家二級(jí)公立醫(yī)院工作人員認(rèn)為DRGs付費(fèi)方式更能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，變被動(dòng)控費(fèi)為主動(dòng)控費(fèi)，確保基金安全運(yùn)行。并且新農(nóng)合已經(jīng)試運(yùn)行DRGs付費(fèi)方式兩年多，效果很好。

我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合已經(jīng)整合，而且醫(yī)保基金有了充分結(jié)余，具備統(tǒng)一使用DRGS按病組付費(fèi)方式條件。

2019年2月，我縣醫(yī)療保障局成立后，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，縣醫(yī)保局起草了《方案》，并經(jīng)縣政府常務(wù)會(huì)議研究通過。

二、主要內(nèi)容

（一）指導(dǎo)思想       

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，積極推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，結(jié)合彰武縣級(jí)公立醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力等實(shí)際情況，探索建立縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用自我約束機(jī)制，控制費(fèi)用過快增長，積極為參保患者提供合理醫(yī)療服務(wù)，提高參保居民受益程度，確保醫(yī)保基金安全有效使用。

（二）試點(diǎn)范圍      

縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣第二人民醫(yī)院、縣第四人民醫(yī)院、縣婦幼保健院五家二級(jí)公立醫(yī)院。

（三）監(jiān)督考核辦法       

1、考核主體和對象    

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)保支付制度的實(shí)施過程和結(jié)果進(jìn)行考核。

2、考核形式    

以客觀資料查閱、復(fù)核、隨訪為主，將日常考核和定期考核有機(jī)結(jié)合起來。日常考核以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平時(shí)工作中收集的違規(guī)記錄為主；定期考核由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織人員按月或季度進(jìn)行全面考核，穩(wěn)定后可按半年進(jìn)行考核。

3、考核內(nèi)容     

主要分為：業(yè)務(wù)管理、服務(wù)管理、信息管理、政策宣傳等重點(diǎn)工作，詳見《縣級(jí)公立醫(yī)院按疾病分組付費(fèi)考核標(biāo)準(zhǔn)》。

4、考核結(jié)果應(yīng)用    

考核結(jié)果與基金撥付掛鉤，考核結(jié)果 95 分及以上的，全額撥付，低于 95 分的，每低一個(gè)百分點(diǎn)扣撥付資金的 1%。試行期間可不扣款。

（四）組織領(lǐng)導(dǎo)      

為加強(qiáng)醫(yī)保支付方式改革工作領(lǐng)導(dǎo)，及時(shí)研究解決改革推進(jìn)中出現(xiàn)的困難和問題，成立由分管縣長任組長的彰武縣醫(yī)保支付方式改革領(lǐng)導(dǎo)小組，小組成員明確了職責(zé)分工。

彰武縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《彰武縣縣級(jí)公立醫(yī)院支付制度改革按病組付費(fèi)實(shí)施方案（試行）》的通知