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為了積極探索建立新農(nóng)合商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)一步完善我縣基本醫(yī)療保障體系，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)[2009]6號(hào)）文件精神，結(jié)合我縣實(shí)際，制定了《彰武縣新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦實(shí)施方案》（以下簡稱《方案》）。

一、出臺(tái)背景

由于意外傷害補(bǔ)償需要調(diào)查核實(shí)是否屬于補(bǔ)償范圍，為了縮短參保居民意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償周期，減少公共服務(wù)運(yùn)行成本，確保意外傷害醫(yī)療補(bǔ)償公平、透明、及時(shí)、合理，經(jīng)十八屆縣政府第三十四次常務(wù)會(huì)議討論通過制定本《方案》。

二、總體目標(biāo)

按照“政府主導(dǎo)、基金安全、提高效率、保本微利”的原則，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，建立程序規(guī)范、流程合理、運(yùn)行高效、監(jiān)管到位的意外傷害補(bǔ)償業(yè)務(wù)委托經(jīng)辦管理體制和工作機(jī)制。

三、主要內(nèi)容

（一）承辦方式      

根據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的準(zhǔn)入條件，引入競爭性談判機(jī)制，通過公開招投標(biāo)方式，選擇符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以商業(yè)投保的方式，經(jīng)辦全縣參保居民意外傷害查勘和住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償結(jié)算等工作。由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂委托經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議。

（二）保險(xiǎn)費(fèi)管理及成本控制      

2019年度按照25元/人/年，按照當(dāng)年參保人數(shù)，從新農(nóng)合基金中一次性劃轉(zhuǎn)。經(jīng)辦保險(xiǎn)公司在運(yùn)營過程中，賠付額度超出保險(xiǎn)費(fèi)金額部分由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，反之，結(jié)余部分由保險(xiǎn)公司留用。

（三）理賠服務(wù)      

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立意外傷害理賠窗口，補(bǔ)償政策按照當(dāng)年新農(nóng)合補(bǔ)償政策執(zhí)行。

（四）監(jiān)督管理      

在合同履行期間，經(jīng)辦保險(xiǎn)公司要嚴(yán)格遵守合同條款的規(guī)定，接受醫(yī)療保障局的監(jiān)督管理。

四、工作要求

縣醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)對(duì)委托經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦工作的組織協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查。新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦公司進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

經(jīng)辦保險(xiǎn)公司要做好委托經(jīng)辦服務(wù)的相關(guān)政策，定期公示補(bǔ)償情況，接受社會(huì)各界監(jiān)督，努力營造良好的社會(huì)環(huán)境和輿論氛圍。

彰武縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《彰武縣新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償業(yè)務(wù)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦實(shí)施方案》的通知