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為做好全縣基本醫(yī)療保險大病、慢性病門診醫(yī)療管理服務(wù)，制定了《彰武縣醫(yī)療保險大病、慢性病門診醫(yī)療工作實施方案》（以下簡稱《方案》）。

一、出臺背景

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、生活方式的改變，以及不斷加快、加重的老齡化，我國產(chǎn)生了一個龐大的大病、慢性病人群，部分疾病也正逐步從罕見病向常見的慢性病轉(zhuǎn)變，大病、慢性病成為最主要的健康威脅和疾病負(fù)擔(dān)。為切實保障大病、慢性病患者享受門診醫(yī)療待遇，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)阜新市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細(xì)則的通知》（阜醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號）、《關(guān)于印發(fā)阜新市基本醫(yī)療保險規(guī)定病種門診醫(yī)療管理辦法》（阜勞社發(fā)〔2009〕62號）規(guī)定，經(jīng)十八屆縣政府第50次常務(wù)會議討論通過制定本《方案》。

二、主要內(nèi)容

（一）申報流程

每季度首月初開始申報、體檢，次月組織認(rèn)定。申報人員到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦窗口提供身份證、社保卡及相關(guān)材料并填寫門診大病、慢性病申報表。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織申報大病、慢性病患者在規(guī)定的時間參加體檢。

（二）體檢認(rèn)定

受委托定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具體檢結(jié)果后，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)向縣醫(yī)保局提出認(rèn)定申請，經(jīng)縣醫(yī)保局同意后，由專家認(rèn)定組根據(jù)《阜新市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險規(guī)定病種門診醫(yī)療慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）作出慢性病門診醫(yī)療待遇認(rèn)定結(jié)論、根據(jù)門診大病待遇申請人員提供的三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣人民醫(yī)院住院確診病例作出大病門診醫(yī)療待遇認(rèn)定結(jié)論，監(jiān)督組負(fù)責(zé)對認(rèn)定工作進(jìn)行監(jiān)督。此項工作將納入稽核工作范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專家認(rèn)定組成員應(yīng)實事求是，不得弄虛作假，縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核人員將對此項工作全程不定期檢查，如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，要追究相關(guān)人員責(zé)任，以確保門診大病、慢性病認(rèn)定工作規(guī)范、合理。另外，要為健康扶貧對象門診大病、慢性病認(rèn)定開辟綠色通道，在相關(guān)手續(xù)齊全的前提下優(yōu)先給予認(rèn)定。

（三）病種范圍

1.大病病種

（1）惡性腫瘤放療、化療；（2）尿毒癥透析治療；（3）器官移植術(shù)后抗排斥治療；（4）慢性再生障礙性貧血；（5）血友病。

2.慢性病病種

（1）糖尿病伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；（2）慢性肝炎肝功能明顯改變或肝硬化；（3）慢性腎功能不全(氮質(zhì)血癥期)；（4）心功能不全(心衰Ⅱ°以上)；（5）肺結(jié)核活動期；（6）帕金森氏綜合癥；（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（8）心臟介入、搭橋術(shù)后抗凝治療；（9）精神病；（10）腦出血留有嚴(yán)重后遺癥；（11）腦血栓、腦梗塞留有嚴(yán)重后遺癥；（12）冠心病(陳舊性心梗、心絞痛)；（13）艾滋病；（14）腦支架、腎支架；（15）原發(fā)性血小板減少癥；（16）銀屑病；（17）白塞氏病；（18）重癥肌無力；（19）多發(fā)性硬化癥；（20）兒童先天性心臟病；（21）甲狀腺功能亢進(jìn)；（22）甲狀腺功能低下；（23）高血壓Ⅲ期；（24）丙型肝炎(抗病毒治療)；（25）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎；（26）慢性阻塞性肺氣腫；（27）布魯氏桿菌病。

（四）享受待遇辦法

1.門診大病起付線標(biāo)準(zhǔn)、支付比例最高支付限額均按照住院規(guī)定執(zhí)行，其中器官移植排斥治療支付限額按月計算。

2.認(rèn)定為門診慢性病的患者，由其本人選擇一家縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診慢性病就診醫(yī)院，選定的就診醫(yī)院當(dāng)年不得變動。門診醫(yī)療費(fèi)實行按月結(jié)算，慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為每月30元（傳染病、精神病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）；統(tǒng)籌基金支付比例城鎮(zhèn)職工75%，城鄉(xiāng)居民50%；統(tǒng)籌基金每月最高支付限額城鎮(zhèn)職工251元，城鄉(xiāng)居民168元；其中兒童先天性心臟病（僅限于城鄉(xiāng)居民）、甲亢、甲減及高血壓統(tǒng)籌基金每月最高支付限額城鎮(zhèn)職工85元，城鄉(xiāng)居民60元；慢性丙型肝炎（抗病毒治療）每月最高支付限額城鎮(zhèn)職工2000元，城鄉(xiāng)居民1300元。

3.規(guī)定病種門診醫(yī)療待遇按月支付，當(dāng)月未就醫(yī)或醫(yī)藥費(fèi)未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的不予支付，超過一年未就醫(yī)者，視為自動放棄規(guī)定病種門診慢性病資格，如需繼續(xù)享受規(guī)定病種門診慢性病醫(yī)療待遇應(yīng)重新申報。

4.就醫(yī)地點：城鎮(zhèn)職工為彰武縣人民醫(yī)院、彰武縣中醫(yī)醫(yī)院、彰武縣第四人民醫(yī)院；城鄉(xiāng)居民為縣域內(nèi)二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。精神病患者選擇精神專科醫(yī)院門診就醫(yī)。

三、工作要求

1.縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要充分利用電視臺、彰武時訊、彰武醫(yī)保微信公眾號等媒體廣泛宣傳，讓患有大病、慢性病的廣大參保人員人人知曉這一政策及申報流程。

2.縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托兩家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院）組織由相關(guān)科室組成的醫(yī)生團(tuán)隊對申報慢性病人員進(jìn)行體檢。

3.由醫(yī)療保障行政部門組織專家認(rèn)定組（附件2）根據(jù)體檢結(jié)果或申報人提供的近一年三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷作出認(rèn)定結(jié)論。

4.由醫(yī)保、衛(wèi)健部門聯(lián)合成立大病、慢性病門診醫(yī)療認(rèn)定工作監(jiān)督組（附件3），對認(rèn)定工作進(jìn)行監(jiān)督，由縣醫(yī)保局統(tǒng)一發(fā)放大病、慢性病門診醫(yī)療證。

5.堅持實事求是的原則，本著嚴(yán)謹(jǐn)負(fù)責(zé)的態(tài)度，對全縣城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)認(rèn)定5種大病、27種慢性病門診醫(yī)療患者。

彰武縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《彰武縣醫(yī)療保險大病、慢性病門診醫(yī)療工作實施方案》的通知