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行政復(fù)議申請(qǐng)書

（公民/法人或其他組織）

申請(qǐng)人：    ，性別：   ，出生年月：           ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼：                ，工作單位：        ，住址（聯(lián)系地址）：          ，聯(lián)系電話：     。

【申請(qǐng)人：（法人或其他組織名稱），

統(tǒng)一信用證代碼：         ， 住所地（聯(lián)系地址）：        ，郵政編碼：           ，聯(lián)系電話：                  。

法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：（姓名），職務(wù)：         。】

委托代理人：（姓名），性別：       ，出生年月：           ，身份證（其他有效證件）號(hào)碼：      ，工作單位：        ，住址（聯(lián)系地址）：        ，聯(lián)系電話：          。

被申請(qǐng)人：       

行政復(fù)議請(qǐng)求：申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人于（具體時(shí)間）作出的（具體行政行為），請(qǐng)求撤銷（變更、確認(rèn)違法、責(zé)令履行）該具體行政行為。

事實(shí)和理由：1......

2......

此致

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)）

附件：1.行政復(fù)議申請(qǐng)書副本   份

   2.申請(qǐng)人身份證明材料復(fù)印件

   3.其他有關(guān)材料   份

   4.授權(quán)委托書（有委托代理人的）

                 申請(qǐng)人（簽名或蓋章）：

                   年  月  日

行政復(fù)議申請(qǐng)書格式.docx